SCHEDA DI PARTECIPAZIONE
Cognome ______________________ Nome _________________
Indirizzo _________________________ Cap __________ Città ___________________ Prov. ____ tel. ______________ e-mail ______________ Professione _____________
Nota biografica ___________________________________________________________________________________
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Autorizzo a pubblicare e a divulgare la mia opera e autorizzo il trattamento dei dati personali e la loro utilizzazione da parte degli organizzatori del concorso, ai sensi del decreto legislativo 30 Giugno 2003 n. 196.
Data _______________________ Firma ________________________________________